申诉人：姓名性别出生年月民族文化程度住址联系电话
委托代理人：姓名单位职业
被诉人：单位名称地址联系电话
法定代表人：姓名职务
委托代理人：姓名单位职业
申诉请求事项：
1、……
2、……
3、……
事实和理由：
此致
遵义市劳动争议仲裁委员会
申诉人：
年月日
附材料：1、……
2、……
3、……
申诉人申请立案时应提交的材料
申诉人应在劳动争议发生之日起60天内到劳动争议仲裁委员会申请仲裁。
1、申诉书(详细陈述申诉理由和要求，一式两份或按被诉人人数提供);
2、申诉人身份证明复印件;
3、有委托代理人的，需当面签订并提交《授权委托书》，注明委托事项,同时提交受委托代理人的身份证复印件;
4、申诉人与被诉人存在劳动关系的证明材料;
(证明材料包括:劳动合同、暂住证、工作证、服务证、厂牌、工卡、工资表(单)、缴纳各项社会保险费、招工招聘登记表、押金收据、以及被处罚凭证和被开除除名辞退解除(或终止)劳动关系通知或证明等)
上述证明材料,申诉人能提供的应尽量提供，如果一份都没有，则不予受理.申诉人提交证明材料时，应附原件及复印件一式两份，庭审后退回原件。
5、《提交证据材料清单》一式两份。
