来源时间为：2023-03-03
各县、自治县、区（市）医保局、财政局，市医保服务中心、市医疗保障信息中心：
按照《省医保局省财政厅关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（黔医保发〔2023〕2号）要求，现就进一步明确、完善我市基本医疗保险异地就医直接结算工作有关事项通知如下:
一、总体要求
（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，按照党中央、国务院决策部署，立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，构建新发展格局，坚持政策优化集成、管理规范统一、业务协同联动、服务高效便捷，深化基本医疗保险异地就医直接结算改革，持续提升人民群众异地就医结算的获得感、幸福感和安全感。
（二）目标任务。2025年底前，住院费用跨省直接结算率提高到70以上，普通门诊跨省联网定点医疗机构数量进一步扩大，群众需求大的门诊慢特病相关治疗费用逐步纳入跨统筹区、跨省直接结算范围，异地就医备案规范便捷，基本实现医保报销线上线下跨省通办。
二、完善异地就医直接结算政策
（一）统一住院、普通门诊和门诊慢特病费用异地就医直接结算基金支付政策。异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，执行“就医地目录、参保地政策”。
省内异地就医，应由基本医疗保险、大额医疗救助或大病保险、补充医疗保险、医疗救助和个人账户支付的住院、门诊医疗费用，结算时“一站式”直接结算。
跨省异地就医，应由基本医疗保险、大额医疗救助或大病保险、补充医疗保险和个人账户支付的住院、门诊医疗费用，结算时“一站式”结算。医疗救助纳入跨省一站式结算时间按国家、省规定执行。
（二）明确异地就医备案范围
1.住院异地就医。城镇职工医保、城乡居民医保省内无需备案，即时直接结算。跨省（市、区）就医住院的需办理备案，备案到就医地即可享受直接结算服务。
2.普通门诊异地就医。城镇职工医保省内、外无需备案，即时直接结算。城乡居民医保省内无需备案，即时直接结算，暂不开通跨省直接结算。
3.门诊慢特病异地就医。城镇职工医保、城乡居民医保高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5个门诊慢特病省内、跨省继续实行备案后直接结算，需备案到就医地一家能够提供服务的定点医疗机构。
4.异地药店购药。职工医保省内、外无需备案，即时直接结算。参保人员在异地“双通道”药店购药费用，可按《遵义市医疗保障局关于完善国家谈判及特殊药品报销政策的通知》（遵市医保通〔2022〕54号）规定纳入医保支付。
（三）跨省异地就医备案有效期。备案有效期由参保人员根据就医需求自主确定，有效期内可在就医地多次享受直接结算服务。
（四）允许跨省异地就医补办备案或无第三方责任外伤参保人员享受直接结算服务。参保人员跨省出院结算前补办异地就医备案的，参保人员需要求就医医院为其办理直接结算，就医地联网定点医疗机构应为参保人员办理医疗费用跨省直接结算，结算时待遇不降低。同时，符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用纳入市外省内、跨省异地就医直接结算范围，就医地经办机构应将相关费用一并纳入核查范围。
（五）允许跨省异地就医人员在备案地和参保地双向享受医保待遇。跨省异地就医人员备案有效期内确需回参保地就医的，可享受医保直接结算服务，待遇政策不变。
（六）跨省外出就医补充备案、未备案人员手工报销政策。
参保人员异地就医回遵义手工报销的，执行“参保地目录和报销政策”。
1.参保人员跨省就医结算前已办理异地就医备案但未能直接结算的，手工报销时待遇不降低。
2.参保人员跨省外出就医自费结算后补充备案、未备案回遵义手工报销的，基本医疗、职工大额医疗费用补助、公务员补充医疗保险、城乡居民大病保险报销按三二一级和无等级医疗机构分别对应我市省市县乡收费等级报销比例报销。符合医疗救助的，当次政策范围内个人自付的慢特病门诊和住院医疗费用，按照对应类别救助标准降低10个百分点给予救助。
三、规范跨省异地就医直接结算管理服务
（一）明确跨省异地就医备案方式。参保人员跨省异地就医前，可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或各经办机构窗口现场、电话等线上线下途径办理异地就医备案手续。各级医保部门要切实做好跨省异地就医结算政策宣传解读，为参保人员办理异地就医备案手续。
（二）方便参保人员跨省异地就医。参保人员应按分级诊疗的相关规定有序就医，确因病情需要跨省异地就医的，可通过多种途径备案向省外医疗机构转诊。
（三）规范参保人员持医保电子凭证、社会保障卡就医。参保人员省内、跨省异地就医时，应提前办理备案登记，主动表明参保身份，出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证，配合医疗机构开展直接结算。异地就医联网定点医药机构应做好参保人员的参保身份验证工作，需备案的指引未办理备案人员及时办理备案手续，为符合就医地规定门（急）诊、住院患者，提供合理规范的诊疗服务及方便快捷的异地就医直接结算服务，能直接结算的不得要求参保人员回参保地手工报销。
（四）规范跨省就医直接结算流程。跨省异地就医直接结算时，就医地应将住院费用明细信息转换为全国统一的大类费用信息，将门诊费用(含普通门诊和门诊慢特病)按照就医地支付范围及有关规定对每条费用明细进行费用分割，经国家、省级异地就医结算系统实时传输至参保地，参保地按照当地政策规定计算出应由参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医药机构，用于定点医药机构与参保人员费用直接结算。参保人员因故无法直接结算的，跨省联网定点医药机构应根据医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证采集参保人员有关信息，并将医疗费用明细、诊断等就诊信息及时上传至国家医疗保障信息平台。
（五）实行就医地统一管理。各级经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理，在医疗信息记录、绩效考核、医疗行为监控、费用审核、总额预算等方面提供与本地参保人员相同的服务和管理。
（六）强化异地就医业务协同管理。按照《贵州省医疗保险异地就医业务协同管理办法（试行）》要求，形成分工明确、职责明晰、流程统一的异地就医业务协同管理体系，在问题协同、线上报销、费用协查、信息共享等方面全面提升各级医保经办机构业务协同管理能力。市、县医保部门按国家和省级要求做好跨省异地就医直接结算管理服务工作。
四、强化异地就医直接结算资金管理
（一）异地就医基金实行“收支两条线”管理。我市医疗保险基金财政专户分险种按时上解预付金和清算资金。
（二）全省异地就医费用医保基金支付部分实行先预付后清算。每年年初，市医保部门根据省级经办机构核定下达的上解预付金额度足额上解预付金。我市上解的预付金原则上来源于我市不同类别的医疗保险基金。
（三）异地就医费用按照省级统一清分，省、市（州）两级清算的方式，按月全额清算。市医保服务中心要积极对接财政部门，协同做好清算资金划拨与收款工作。市级清算工作由市医保服务中心商市局规财科、市医疗保障信息中心按月完成。
（四）异地就医资金相关管理事项。划拨异地就医资金过程中发生的银行手续费、银行票据工本费不得在基金中列支。异地就医财政专户中资金产生的利息归异地就医财政专户所有。异地就医医疗费用结算和清算过程中形成的预付款项和暂收款项按相关会计制度规定进行核算。
（五）医保改革性（专项）工作的异地就医资金管理。涉及改革性工作的异地就医资金结算、清算按有关文件规定执行。国家医保局另有规定的，从其规定。
五、加强异地就医直接结算基金监管
健全异地就医直接结算基金监管机制，完善区域协作、?联合检查等工作制度，强化对异地就医直接结算重点地区、重点区域的指导，加强监督考核。落实就医地和参保地监管责任，就医地医保部门要把跨省异地就医直接结算作为日常监管、专项检查、交叉检查的重点内容，结合本地实际和异地就医直接结算工作特点，严厉打击各类欺诈骗保行为，同时要配合参保地做好相关核查。参保地医保部门要定期开展异地就医医保基金使用情况分析，精准锁定可疑问题线索，积极开展问题核查，确保医保基金安全合理使用。异地就医监管追回的医保基金、扣款等按原渠道返回参保地账户，行政处罚、协议违约金等由就医地医保部门按规定处理。
六、工作要求
（一）加强组织领导。各地医保部门要将跨省异地就医直接结算工作作为深化医疗保障制度改革的重要任务，加强领导、统筹谋划、协调推进，纳入目标任务考核管理。财政部门要按规定及时划拨异地就医资金，合理安排经办机构工作经费，加强与经办机构对账管理，确保账账相符、账款相符。
（二）做好衔接过渡。市医保服务中心要编制经办规程，研究精简办理材料，简化办理流程，优化管理服务；市医疗保障信息中心要同步对接调整信息系统与本通知相适应，保障跨省异地就医直接结算工作平稳过渡。
（三）加强队伍建设。各地医保部门要加强异地就医经办管理队伍建设，应根据管理服务的需要，积极协调相关部门，加强机构、人员和办公条件保障，合理配置专业工作人员，保证服务质量，提高工作效率。
（四）加强信息化建设。各地医保部门要持续深化全国统一的医保信息平台业务全流程应用，扎实推进编码动态维护和深化应用。要按照统一的接口标准规范推进定点医药机构接口改造适配工作。要落实安全管理责任，提升系统安全运维能力，强化信息系统边界防护，保障数据安全。
（五）做好宣传引导。各地要加大政策宣传力度，采用社会公众喜闻乐见的形式做好政策解读工作，充分利用12393咨询服务电话、医疗保障门户网站和APP、基层经办机构触角，拓展多种信息化服务渠道，及时回应群众关切，合理引导社会预期。
本文件自2023年1月1日起施行。参保人员待遇结算以出院时间为准。以往规定与本通知不一致的，以本通知为准。国家、省有新规定的，从其规定。
